Il piano di cura dei bambini affetti da labbro leporino ha subito nel corso del tempo molte modifiche e cambiamenti: è soprattutto interessante notare come si sia arrivati ad integrare gli interventi chirurgici in un programma riabilitativo più completo che prevede l'uso di presidi ortopedici ortodontici, I'intervento logopedico, I'eventuale assistenza da parte dello psicologo, il controllo otorinolaringoiatrico, il ricorso a mezzi diagnostici radiologici ed endoscopici e così via. Si è così giunti al principio, molto importante, che vi deve essere un "TEAM" completo che si occupa della cura dei pazienti con cheilognatopalatoschisi o, più in generale, con malformazioni facciali o craniofacciali. All'interno di questo gruppo di specialisti alcune figure avranno un ruolo principale nel curare i pazienti, nell'organizarne il piano di cura e nel coordinare il lavoro degli altri collaboratori: il Chirurgo, I'Ortodontista, la Logopedista saranno costantemente al fianco dei piccoli e delle loro famiglie. Il loro lavoro sarà completato da Colleghi di altre discipline: il Pediatra, il Radiologo, I'Ane-stesista, lo Psicologo, I'Otorinolaringoiatra, I'Odontoiatra, il Neurologo, il Neurochirurgo, I'Oculista interverranno a fomire la loro consulenza quando vene fosse bisogno. Lo Psicologo in particolare potrà aiutare i genitori ed il bambino a superare quei problemi che diventeranno via via minori con il proseguire del piano di cura che restituirà alla famiglia il bambino recuperato funzionalmente ed esteticamente.
L'Otorinolaringoiatra sarà di grande aiuto nella cura e nella prevenzionedelle malattie dell'orecchio medio:verranno così affrontati adeguatamente i problemi di otiti e si potranno evitare successive perdite di udito che rappresentano un serio pericolo nei bambini con schisi palatine. La cura di un bambino con labbro leporino non consiste quindi in una serie di operazioni chirurgiche ma richiede una serie di interventi complementari tendenti al recupero funzionale (fonazione, masticazione, deglutizione, respirazione) ed estetico più completi. Cerchiamo ora di illustrare brevementele tappe chirurgiche del trattamento specificando che la successione cronologicadei vari interventi (ed anche alcune loro modalità) possono essere suscettibilidi alcune modifiche dettate da ordini di cause diverse: il protocollo terapeutico previsto deve in un certo senso essere talvolta "personalizato" e adattato a particolari esigenze o problemi del paziente. Giova specificare che il protocollo che descriviamo è quello usato per fessure labio palatine complete, che interessano cioè labbro, processo alveolare, palato duro e molle: naturalmente il piano di trattamento sarà semplificato elimitato solo ad alcune fasi per quei pazienti che presentano schisi parziali (adesempio: fissurazione del solo labbro o del solo palato).

Paziente a 5 giorni di vita affetto da schisi labiopalatina totale sinistra.

Se il bambino gode buona salute ed ha raggiunto un peso corporeo ottimale, a 3 mesi di età si esegue la plastica del palato molle: viene ricostruito cioè il velo palatino che rappresenta la parte funzionalmente più importante ai fini della fonazione e della deglutizione. La sua riparazione in epoca così precoce garantisce i pre-supposti per avere succes-sivamente un migliore lin-guaggio, permette una ali-mentazione più facile ed aiuta a prevenire fenomeni infiammatori a carico del-I'orecchio.

L'intervento chirurgico è particolammente delicato: si ricerca una rico-struzione dei tre strati del palato: mucosa orale, muscolatura, mucosa nasale, ed in particolare le fibre muscolari debbono essere ruotate e suturate a riformare una struttura funzionalmente valida. I bambini portatori di placca palatina dovranno sospenderne l'uso 3-4giomi prima dell'intervento sul palato molle: in questo periodo la placca verrà usata solo durante i pasti. Normalmente ai bambini,dopo l'intervento,viene applicato un sondinonaso-gastrico per l'alimentazione: qualora questo dovesse essere rimosso per qualche ragione, il bambino sarà nutrito preferibilmente con un cucchiaino, evitando il biberon. Nella prima settimana la dieta sarà solo liquida, nelle due o tre successive diventerà via via semiliquida e tornerà normale 20-25 giorni dopo l'intervento. È sempre molto importante mantenere pulita la bocca del bambino: al termine del pasto bisogna fargli bere un po' d'acqua (ancora meglio se si riescea farlo sciacquare). Naturalmente bisognerà evitare traumatismi sul palato: non solo quindi abolire nei primi giorni cibi duri (biscotti secchi, crosta di pane, grissini, ecc.) ma anche prestare attenzione che non infili le dita o oggetti appuntiti nel cavo orale. Nei pazienti con schisi bilaterale del labbro completa, nello stesso intervento di plastica del palato molle si esegue talvolta la chiusura della porzione superiore del labbro, della soglia della narice, del formice gengivale.

Questo intervento, che in pratica trasforma una schisi del labbro totale in una parziale, faciliterà l'interven-to successivo di plastica labiale. All'età di 6 mesi vie-ne eseguita la plastica del labbro ed il piccolo paziente riacquista l'armonia del volto. La ricostruzione del labbro deve essere completa e, per quanto possibile, definitiva nel sen-so che il labbro non ne-cessiterà in seguito di ulte-riori correzioni o queste saranno in ogni caso dei ritocchi di piccola entità.

fine di evitare, per quanto possibile, interventi traumatici sul muco periostio palatino. Perché il palato viene chiuso con due interventi e non in una sola volta? Questo argomento è stato ed è tuttora fonte di interminabili discussioni fra Chirurghi, Foniatri e Ortodontisti. Il principio che guida il nostro protocollo terapeutico è che bisognacercare di ottenere i migliori risultati sotto tutti i profili:estetico,fonetico esviluppo facciale. Nessuno di questi deve essere privilegiato a scapito deg!i altriperché solo curando tutti gli aspetti del malformato possiamo aspettarci unasua completa riabilitazione ed un suo inserimento attivo nella vita sociale. L'uso della placca viene accennatomolto facilmentedal piccolo paziente permettendo subito una migliore alimentazione. La chiusura del palato in due tempi è la soluzione che permette diottenere,secondo la nostra opinione e quella di molte altre Scuole qualificate,i migliori risultati per ciò che attiene lo sviluppo del linguaggio e la crescita facciale: il palato molle ricostruito precocemente permette l'acquisizione diriflessi e movimenti indispensabili per un successivo linguaggio corretto:nellostesso tempo non si creano in questo periodo cicatrici a livello del palato duroche sarebbero di ostacolo per lo sviluppo del mascellare. Fra i 9 e gli 11 anni di età viene eseguita l'osteoplastica della schisi mascellare: con un innesto di osso, prelevato dalla cresta iliaca, viene colmata la fessura che è presente nell'osso mascellare. Questo intervento permetteràla normale eruzione dei denti adiacenti alla schisi e ripristinerà una formanormale del processo alveolare della gengiva. Per molti bambini questo sarà l'ultimo intervento:alcuni richiederannodelle piccole operazioni di rifinitura per migliorare l'estetica del labbro e delnaso;una piccola percentuale necessiterà di un intervento per migliorare il linguaggio. L'epoca e le modalità di questi interventi sono da valutare caso percaso e vengono declse dl comune accordo con i genitori o con il paziente stesso: in tutto il trattamento il dialogo fra i sanitari e le famiglie dei pazientidovrà costituire un momento importante e costruttivo. IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO-ORTODONTICO Una trattamento completo delle schisi labiopalatine non può trascurarela crescita di tutta la regione maxillo-facciale. Questi bambini, infatti, possiedo-no generalmente tutte le potenzialità di crescita necessarie per svilupparsi inmodo normale, solo che tali capacità devono essere guidate e controllate adeguatamente. Questo può essere ottenuto integrando le fasi chirurgiche con un trattamento precoce di tipo ortopedico, nel senso che la crescita facciale può essere modificata, se sfavorevole, mediante l'uso di "placche". Durante i primi anni di vita e' spesso necessario l'uso di apparecchiature fisse (come nel caso illustrato) oppure mobili al fine di controllare la crescita del mascellare superiore. Pertanto, già dal primo incontro e comunque quanto prima possibile, verrà preparata una placca in resina che il bambino dovrà portare in continuazione. Tale placca viene normalmente accettata con estrema facilità, tanto più il bambino è piccolo; le funzioni di questo dispositivo sono molteplici: I) innanzitutto, creando una chiusura della schisi del palato, permette al bambino di alimentarsi in maniera pressoché normale utilizando delle comuni tettarelle; 2) una seconda importante funzione è quella di mantenere la lingua in unaposizione corretta, favorendo quindi l'instaurarsi di normali meccanismi dideglutazione; 3) infine,mediante l'uso di questa~ apparecchiatura, è possibile controllare e guidare, da parte del medico, la crescita delle ossa mascellari inmodo tale da agevolare lo sviluppo armonico del viso.

Il principio che guida il nostro protocollo terapeutico è che bisognacercare di ottenere i migliori risultati sotto tutti i profili:estetico,fonetico esviluppo facciale. Nessuno di questi deve essere privilegiato a scapito deg!i altriperché solo curando tutti gli aspetti del malformato possiamo aspettarci unasua completa riabilitazione ed un suo inserimento attivo nella vita sociale. La chiusura del palato in due tempi è la soluzione che permette diottenere,secondo la nostra opinione e quella di molte altre Scuole qualificate,i migliori risultati per ciò che attiene lo sviluppo del linguaggio e la crescita facciale: il palato molle ricostruito precocemente permette l'acquisizione diriflessi e movimenti indispensabili per un successivo linguaggio corretto:nellostesso tempo non si creano in questo periodo cicatrici a livello del palato duroche sarebbero di ostacolo per lo sviluppo del mascellare. Fra i 9 e gli 11 anni di età viene eseguita l'osteoplastica della schisi mascellare: con un innesto di osso, prelevato dalla cresta iliaca, viene colmata la fessura che è presente nell'osso mascellare. Questo intervento permetteràla normale eruzione dei denti adiacenti alla schisi e ripristinerà una formanormale del processo alveolare della gengiva. Per molti bambini questo sarà l'ultimo intervento:alcuni richiederannodelle piccole operazioni di rifinitura per migliorare l'estetica del labbro e delnaso;una piccola percentuale necessiterà di un intervento per migliorare il linguaggio. L'epoca e le modalità di questi interventi sono da valutare caso percaso e vengono declse dl comune accordo con i genitori o con il paziente stesso: in tutto il trattamento il dialogo fra i sanitari e le famiglie dei pazientidovrà costituire un momento importante e costruttivo.